Заявление на регистрацию данных по услуге «Моментальные переводы VISA2VISA»

Пожалуйста, заполните следующие поля Заявления для совершения переводов:
Все поля обязательные для заполнения!

Отправитель перевода:
Пожалуйста, ответьте на данные вопросы
Фамилия (кириллицей):
Пожалуйста, укажите вашу фамилию кириллицей
Имя (кириллицей):
Пожалуйста, укажите ваше имя кириллицей
Отчество (кириллицей):
Пожалуйста, укажите вашу фамилию кириллицей
Мобильный телефон:
Пожалуйста, укажите мобильный телефон, пример 095-777-77-77-77
Код страны-код оператора-номер телефона, например: 095-777-77-77-77
В случае, если вы НЕ являетесь картодержателем Оптима Банка, заполните свои данные ниже (т.е. картодержатели Оптима Банка свои данные не заполняют).
Фамилия и имя латиницей:
Введите Фамилию и имя латиницей
Как на карте. Например: Ivanov Ivan
Дата рождения:
Пожалуйста, укажите дату рождения
 
дд.мм.гггг
Номер карты:
Пожалуйста, укажите номер карты Visa (только 16 цифр, без пробелов)
Адрес фактического проживания: (кириллицей)
Пожалуйста, укажите адрес фактического проживания кириллицей
Почтовый индекс:
Пожалуйста, укажите почтовый индекс (только цифры)
Получатель перевода:
(В случае если вы не являетесь картодержателем Оптима Банка, то заполните свои данные ниже. Данные картодержателя Оптима Банка не заполняются)
Фамилия и имя латиницей:
Введите Фамилию и имя латиницей
Как на карте. Например: Ivanov Ivan
Дата рождения:
Пожалуйста, укажите дату рождения
 
дд.мм.гггг
Номер карты:
Пожалуйста, укажите номер карты Visa (только 16 цифр, без пробелов)
Адрес фактического проживания: (кириллицей)
Пожалуйста, укажите адрес фактического проживания кириллицей
Почтовый индекс:
Пожалуйста, укажите почтовый индекс (только цифры)
Мобильный телефон:
Пожалуйста, укажите мобильный телефон, пример 095-777-77-77-77
Код страны-код оператора-номер телефона, например: 095-777-77-77-77
Не согласны?
Не согласны?
Не согласны?
Пожалуйста установите флажок в поле reCAPTCHA
Вы не прошли проверку reCaptcha